Заболевание объединенных дыхательных путей

Заболевание объединенных дыхательных путей

Основные положения:

• Респираторный тракт начинается с носа и заканчивается в периферических малых ДП
• Нервные триггеры и воспалительные изменения в верхних ДП связаны с изменениями в нижних ДП, что опосредовано нервным, прямым и системным путями.
• Оптимальный контроль астмы включает правильное лечение связанного с ней ринита и риносинусита.

ДП начинаются с носа и заканчиваются в периферических малых ДП. Т.о., нос играет охраняющую роль, защищая нижние ДП от экзогенных провоспалительных триггеров. Нос и бронхи образуют единый респираторный тракт.

Анатомически между ними есть сходство и различия. Нос формируется эктодермой, а нижние ДП мезодермой; параназальные синусы из смешанной дермы. Нос имеет особенности кожи более резистентной к внешнему стрессу по сравнению со слизистой оболочкой нижних ДП. Одна общая черта между кожей лица, носом и легкими - это иннервация.  

Нервная связь

И лицо, и нос чувствительны к внешним стимулам, потенциально вредным для нижних ДП. В одном из исследований по астматикам, чувствительным к холодному воздуху, описано, что охлаждения лица было достаточно, чтобы вызвать бронхиальную обструкцию у пациентов, вдыхающих увлажненный воздух комнатной температуры. Сила реакции была такой же, как когда пациенты вдыхали прохладный сухой воздух. Не только лицо, но и нос похоже реагируют с опосредованным эфферентными сенсорными нервами ответом в нижних ДП. В другом исследовании воздействие на нос холодного воздуха увеличивало сопротивляемость нижних ДП. Этот назально-бронхиальный рефлекс может подавляться местной анестезией, примененной в носу. Третье исследование, подтверждающее нервную связь между верхними и нижними ДП, показало, что метахолин, но не гистамин, при воздействии на нос увеличивал сопротивляемость назальную и нижних ДП.

Прямая связь ДП

Во время вдыхания воздух фильтруется, охлаждается, увлажняется и насыщается оксидом азота (NO) перед попаданием в нижние ДП, т.е., нос является как бы кондиционером воздуха. Носовое дыхание предотвращает бронхоконстрикцию, возникающую в результате ингаляции холодного сухого воздуха, а вдыхание воздуха ртом из-за заложенного носа является одной из причин ухудшения астмы. У здоровых людей большая часть NO в выдыхаемом воздухе исходит из верхних ДП и образуется в параназальных синусах. Во время глубокого носового дыхания NO в физиологических концентрациях спускается в нижние ДП. Это является важным фактором, который улучшает соотношение между вентиляцией и перфузией.

Системная связь

Аллергенная провокация в носу вызывает воспалительные изменения в бронхах, определяемые по увеличению количества эозинофилов в слизистой бронхов. Окончательным доказательством системных механизмов реакции явилось обратное исследование, в котором аппликация аллергенов в нижних ДП с помощью эндоскопии вызывала увеличения воспаления в назальной слизистой. Связь между параназальными синусами и нижними ДП еще более интересная. При одинаковом слое микробов между ними есть сходство не только в клеточном воспалении, но и в тканевом воспалении и ремоделировании. Хронический синусит, где присутствуют грибковые и стафилококовые антигены, связан с обширной, тяжело поддающейся лечению астмой. При неастматических заболеваниях тоже существует прямая взаимосвязь, т.е., хроническая инфекция нижних ДП с бронхоэктазом связана с увеличением заболевания хроническим синуситом с полипами.

Источник: Global Atlas of Allergic Rhinitis and Chronic Rhinosinusitis. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Editors: C. Akdis, P. Hellings, I. Agache. 2015.

The United Airways Disease. L.Bjermer. Lund University. Lund, Sweden