Перша допомога при анафілаксії. Автоін'єктор з адреналіном EpiPen.

Анафилаксия это тяжелая, угрожающая жизни генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, которая характеризуется быстрым началом с опасными для жизни нарушениями дыхания и кровообращения, и, как правило, связана с проявлениями на коже и слизистых оболочках.

Проблемы:

• Недодиагностика анафилаксии
• Анафилаксия неправильно лечится (назначение антигистаминных препаратов или ГКС)
• Большинство докторов не знают, как правильно вводить адреналин
• Госпитализации по поводу анафилаксии увеличиваются (в 6 раз в Великобритании (1992-2012); в 3,6 раз в Швеции (1999-2011); в 3,1 раза в Финляндии (1999-2011); в 1,9 раза в Испании (1998-2011). А назначение адреналина остается на том же уровне
• Адреналин редко назначается после эпизода анафилаксии в анамнезе
• Низкий комплайенс пациентов - считают адреналин опасным, не знают, как правильно вводить адреналин.

Опрос среди 3537 сотрудников скорой помощи:

53,8% не назвали адреналин как первоочередное лекарство.

Только 38,9% выбрали в/м способ введения, из них 60,5% выбрали дельтовидную мышцу как место введения.

Только 39,5% возят автоинъекторы адреналина в машинах скорой помощи.

36,2% думали, что существуют противопоказания к применению адреналина при анафилактических реакциях.

Клинические проявления анафилаксии связаны с определенным «шоковым органом», в котором протекают иммунные реакции; с уровнем химических медиаторов, высвобождаемых из эффекторных клеток; с повышенной чувствительностью к этим веществам.

Признаки и симптомы анафилаксии могут включать^:

• Отек языка, губ, глаз или неба
• Кашель, свистящее дыхание или чувство сдавления в груди
• Гипотензию, головокружение, обморок
• Тошноту, рвоту или боль в животе
• Зуд, крапивницу, сыпь или покраснение

Двухфазная реакция:

• Несмотря на лечение у некоторых пациентов наблюдается двухфазная или отсроченная реакция
• Симптомы возвращаются после стихания первичных проявлений, несмотря на прекращение контакта с аллергеном
• Надежных предвестников возврата симптомов не существует
• Тяжесть первичной реакции не позволяет определить тяжесть последующих реакций

Клинические критерии диагностики анафилаксии

Анафилаксия  вероятна, если присутствует один из трех вариантов клинической симптоматики:

Вариант А: на фоне ее острого начала (от нескольких минут - до нескольких часов) определяют три следующие критерии:

1) поражения кожи, слизистой оболочки, или кожи и слизистой оболочки одновременно (например, генерализованная крапивница, зуд, отек губ, языка, язычка)

2) дыхательная недостаточность (например, одышка, дистанционные сухие хрипы-бронхоспазм, стридор, снижение максимальной скорости выдоха, гипоксемия)

3) снижено АД или есть сопутствующие симптомы дисфункции органов-мишеней (например, гипотония, обморок, недержание мочи).

Вариант Б: сразу после контакта с предполагаемым аллергеном (от нескольких минут - до нескольких часов) определяют два или более следующие критерии:

1) поражения кожи, слизистой оболочки (например, генерализованная крапивница, зуд, отек губ, языка, язычка)

2) дыхательная недостаточность (например, одышка, дистанционные сухие хрипы, бронхоспазм, стридор, снижение максимальной скорости выдоха, гипоксемия)

3) снижено АД;

4) сопутствующие симптомы дисфункции органов-мишеней (например, гипотония, обморок, недержание мочи)

5) устойчивые желудочно-кишечные симптомы (например, спастическая боль в животе, рвота).

Вариант В: пониженное АД после воздействия известного аллергена для этого пациента (от нескольких минут - до нескольких часов):

а) младенцы и дети: низкое систолическое АД (с учетом возраста) или более 30% -ное снижение систолического АД *;

Низкое систолическое АД для детей определяется как менее 70 мм рт.ст. для детей от 1-го месяца до 1 года; меньше чем (70 мм рт.ст. + [2 * возраст]) для детей от 1-го до 10-ти лет; менее 90 мм рт.ст. для детей от 11-ти до 17-ти лет.

б) взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или снижение более 30% по сравнению с базовым давлением человека.

Исследование триптазы крови относится к немедленным исследованиям и является единственным показателем для диагностики острых аллергических реакций и вероятности развития анафилаксии. Сывороточная триптаза, которая освобождается при дегрануляции тучных клеток, является единственным маркером острой аллергической реакции и позволяет отличить анафилаксию от похожих состояний: септического шока, вазовагальных реакций, миокардиального шока, карциноидного синдрома.

Алгоритм забора крови на исследование активности триптазы в крови:

Взять последовательно 3 пробы крови (по 3 мл) в пробирки

• Первая проба как можно быстрее после оказания помощи пациенту;
• Вторая - через 1-2 часа после появления симптомов (в это время отмечается пик уровня триптазы
• Третья - через 24 часа или при выздоровлении для оценки базового уровня триптазы (у отдельных пациентов он бывает повышенным).

Пороговым значением триптазы в сыворотке крови считается уровень до 11,4 нг / мл.

Чувствительность и специфичность определения триптазы зависят от показателя, который определялся до анафилаксии. Из-за больших вариаций базового уровня триптазы у каждого конкретного пациента в диагностике истинной (в отличие от псевдоаллергических реакций) важно динамическое исследование изменения концентрации триптазы в крови.

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКСИИ

(Согласно Национальному Унифицированному Протоколу по Медикаментозной Аллергии и Анафилаксии - 2015 г.)                   

ПЕРВАЯ ЛИНИЯ - Эпинефрин ( адреналин)

• Эпинефрин должен вводиться всем пациентам с анафилаксией, а также пациентам с клиническими признаками, которые могут перерасти в анафилаксию, так как это может потенциально спасти жизнь пациента.
• Не существует абсолютных противопоказаний к лечению эпинефрином у пациентов с анафилаксией; риски есть у пожилых людей и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Эпинефрин следует вводить внутримышечно во внешнюю часть бедра. Введение эпинефрина внутримышечно имеет хороший профиль безопасности, хотя пациенты могут чувствовать временную бледность, сердцебиение и головную боль.
• Эпинефрин внутримышечно (1 мг / мл) следует вводить в дозе 0,01 мл / кг массы тела до максимальной суммарной дозы 0,5 мл. При использовании автоиньектора с эпинефрином, пациенты весом от 15 кг до 30 кг должны получить 0,15 мг; >30 кг - 0,3 мг. Доза может быть повторена после 5-минутного интервала.
• Эпинефрин следует вводить внутримышечно во внешнюю часть бедра. Введение эпинефрина внутримышечно имеет хороший профиль безопасности, хотя пациенты могут чувствовать временную бледность, сердцебиение и головную боль.

• Эпинефрин внутримышечно (1 мг / мл) следует вводить в дозе 0,01 мл / кг массы тела до максимальной суммарной дозы 0,5 мл. При использовании автоиньектора с эпинефрином, пациенты весом от 15 кг до 30 кг должны получить 0,15 мг; >30 кг - 0,3 мг. Доза может быть повторена после 5-минутного интервала.

Пациенты, которым необходимо назначить 2 автоматических шприца с адреналином:

—  Пациенты с анафилаксией в анамнезе

—  Пациенты с пищевой аллергией и астмой

—  Пациенты с установленной аллергией на арахис, орехи, растущие на деревьях, рыбу и ракообразные

ВТОРАЯ ЛИНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Удаление триггера и вызов помощи

Вероятный триггер анафилаксии должен быть немедленно удален. Следует вызвать службу скорой медицинской помощи или реанимационную бригаду.

Поза пациента

Пациента с анафилаксией следует положить на спину с приподнятыми нижними конечностями, если он проявляет нестабильность кровообращения, перевести в позицию «сидя», если он проявляет дыхательную недостаточность, или в спасательное положение на боку, если пациент потерял сознание.

Кислород

Всем пациентам с анафилаксией следует вводить высокую концентрацию кислорода через маску до 6-8 литров в минуту.

Инфузионная поддержка

Внутривенные жидкости должны быть введены пациентам с сердечно-сосудистой нестабильностью. Это электролиты, и они должны быть введены в болюсах 20 мл / кг (5-10 мл / кг в первые 5-10 минут взрослому 10 мл / кг ребенку).

Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия

Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия могут быть дополнительно введены для облегчения симптомов бронхоспазма у пациентов с анафилаксией.

ТРЕТЬЯ ЛИНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Блокаторы Н1 и Н2-рецепторов

Сочетание блокаторов Н1 и Н2-рецепторов системного действия имеет преимущества над системными блокаторами H1-рецепторов в облегчении кожных симптомов у пациентов, страдающих острой аллергической реакцией. Антигистаминные средства можно назначать пациенту с анафилаксией при стабильности гемодинамики.

Глюкокортикостероиды

ГКС широко используются при анафилаксии и могут предотвратить затяжные симптомы анафилаксии, особенно у пациентов с сопутствующей астмой или с двухфазной реакцией.

Глюкагон

Парентеральное введение глюкагона может быть полезным при лечении пациентов с анафилаксией, которые не реагируют на эпинефрин, особенно для тех, кто принимает бета-блокаторы.

Мониторинг и выписка

Пациентов, которые проявляли дыхательную недостаточность, следует  мониторировать в течение 6-8 часов; пациентов, которые проявляли нестабильность кровообращения, следует  наблюдать в течение 12-24 часов в отделении реанимации с последующим переводом в отделение аллергологии. Перед выпиской следует оценить риск будущих реакций. Аутоиньектор с эпинефрином предназначен для пациентов с рискои рецидива.

Правильное лечение анафилаксии начинается с внутримышечной инъекции адреналина. Преимущества лечение адреналином намного превышают риск передозировки. Позднее начало лечения адреналином связано с риском смертельного исхода.

Абсолютные показания к применению автоинъектора адреналина:

1. Анафилаксия вследствие физической нагрузки

2. Идиопатическая анафилаксия

3. Коморбидная нестабильная средне/тяжелая астма

4. Случай анафилаксии в анамнезе

5. Инсектная аллергия с системной реакцией

6. Нарушения функции тучных клеток

Относительные показания: автоинжектор адреналина следует назначать:

1. Легкая - среднетяжелая реакция на арахис или лесной орех.

2. Подросток с пищевой аллергией

3. Вдалеке от медпомощи и реакция на пищу, яд насекомых, латекс, аэроаллергены в анамнезе.

4. Аллергическая реакция на компоненты пищи.

Наличие 1 фактора: РЕКОМЕНДУЕТСЯ применение автоинъектора адреналина.

Наличие ≥ 2 факторов: НАСТОЙЧИВО РЕКОМЕНДУЕТСЯ применение автоинъектора адреналина.

EpiPen® (epinephrine) and EpiPen Jr® (epinephrine) Auto-Injectors

—  НЕ удаляйте голубую предохранительную крышечку до применения

—  Не применяйте, если раствор обесцвечен

—  Возьмите шприц, направив оранжевый наконечник вниз

—  Зажмите шприц в кулаке (оранжевым наконечником вниз)

—  Другой рукой вытяните голубой предохранитель

—  Приставьте оранжевый наконечник к наружной поверхности бедра
НЕ ВВОДИТЬ В ЯГОДИЦУ

—  Замахнитесь и сильно прижмите к наружной поверхности бедра до щелчка, держа шприц перпендикулярно (под углом 90^°) к бедру. Автошприц делает инъекцию через одежду

—  Прижимайте плотно к бедру примерно 10 секунд, чтобы лекарство поступило. (Инъекция завершена. Окошечко на автошприце закроется)

—  Отведите шприц от бедра (оранжевый наконечник выдвинется вперед, чтобы спрятать иглу) и помассируйте место инъекции в течение 10 секунд

—  Позвоните 103 и скажите, что вам нужна неотложная медицинская помощь

—  Возьмите использованный автошприц с собой в отделение неотложной помощи.

Выводы:

Развитие анафилаксии у пациентов из группы риска носит непредсказуемый характер

Адреналин единственный препарат способный эффективно уменьшать смертность независимо от тяжести анафилаксии

Неиспользование адреналина происходит из-за отсутствия навыков и знаний

Задержка в терапии адреналином является основной причиной смерти при анафилаксии

Анафилаксия представляет серьезную опасность вплоть до фатального исхода

ВНИМАНИЕ!

Автоинъекторы с адреналином EpiPen, EpiPen Jr скоро появятся в Украине!