GINA (Global Initiative on Asthma) 2022. Що нового?

Ступеневий підхід до лікування астми у дорослих та підлітків >12 років.

Переважно застосовувати ІКС-формотерол для зняття симптомів, тому що зменшується ризик загострень у порівнянні з використанням КДБА при тому ж рівні контролю симптомів та легеневої функції.

Призначати КДБА, якщо пацієнт одночасно застосовує ІКС контролю астми.

Пацієнти з «легкою» астмою піддаються ризику серйозних побічних ефектів.

• 30-37% пацієнтів із гострою астмою мали симптоми рідше ніж раз на тиждень за останні 3 місяці.
• 16% пацієнтів з близькою до фатальної астми мали симптоми рідше ніж раз на тиждень за останні 3 місяці.
• 15-27% дорослих, які померли від астми, мали симптоми рідше ніж раз на тиждень за останні 3 місяці. (Dusser, Allergy 2007; Bergstrom, 2008)

Причини загострень часто непередбачувані (віруси, пилок, забрудненість, погана прихильність до лікування).

Навіть 4-5 курсів системних стероїдів підвищує ризик остеопорозу, діабету, катаракти (Price et al, J Asthma Allergy 2018).

Чому не рекомендується лікувати астму лише КДБА?

• КДБА вважалися першою лінією терапії астми протягом 50 років.
• Астма вважалася захворюванням, пов'язаним із бронхоконстрикцією.
• Роль КДБА перебільшувалася через швидке зняття симптомів та низьку вартість.

Регулярне застосування КДБА, навіть протягом 1-2 тижнів призводить до підвищеної гіперреактивності ДП, обмеженого бронходиляційного ефекту, збільшенню еозинофілів (e.g. Hancox, 2000; Alridge, 2000).

Єдиною альтернативою КДБА були ІГКС, але комплайєнс був дуже низький.

GINA 2019: a fundamental change in asthma management.

Treatment of asthma with short-acting bronchodilators alone is no longer recommended for adults and adolescents.

H.K. Reddel, J.M. FitzGerald, E.D. Bateman, et al.

Застосування ТДМА.

Мускаринові антагоністи тривалої дії не слід застосовувати як монотерапію астми (тобто без ІГКС) через підвищений ризик важких загострень (Baan, Pulm Phamacol Ther 2021)

Додавання ТДМА до ІГКС/ТДБА: GRADE ревю та мета-аналіз (Kim, JAMA 2021) підтверджує попередні дані:

• Невелике покращення легеневої функції
• Немає клінічно значущого покращення симптомів або якості життя. Не призначається при диспное.
• Невелике зменшення кількості загострень у порівнянні з терапією ІГКС/ТДБА.
• Пацієнти з загостреннями повинні отримувати середні дози ІГКС/ТДБА перед тим, як додавати ТДМА.

Основні зміни в GINA 2022 щодо лікування важкої астми.

• Додаткові дослідження
• Перевірити недостатність надниркових залоз у пацієнтів, які отримують системні глюкокортикостероїди або високі дози ІГКС/ТДБА.
• У пацієнтів з еозинофілією ≥300/мл досліджувати причину захворювання, не пов'язану з астмою, включаючи Strongyloides (часто безсимптомний) до призначення біологічної терапії.
• У пацієнтів з гіпереозінофілією ≥1500/мл розглядати таке захворювання, як EGPA (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis).

Оцінка запального фенотипу

• Якщо еозинофіли крові або FeNO не підвищені, повторити дослідження 3 рази через 1-2 тижні після відміни системних кортикостероїдів або на найнижчих дозах системних кортикостероїдів.

Лікування пацієнтів із запаленням не Типу 2 при повторному тесті

• Розглянути можливість додавання ТДМА або низьких доз азитроміцину.
• Розглянути можливість анти-IL4R (dupilumab), якщо пацієнт отримує підтримуючу терапію системними кортикостероїдами або анти-TSLP (tezepelumab - thymic stromal lymphopoietin).
• Розглядати терапію системними кортикостероїдами як останню можливість через серйозні побічні ефекти, що посилюються.

Анти-IL4R (dupilumab) для лікування тяжкої еозинофільної/ Тип 2 астми

• Не розглядається у пацієнтів з гіпереозинофілією ≥1500/мл.
• Дупілумаб схвалений у дітей ≥6 років з тяжкою еозинофільною/Тип 2 астмою, які не отримують підтримуючу терапію системними кортикостероїдами (Bacharier, NEJMed 2021).

Анти-TSLP (tezepelumab - thymic stromal lymphopoietin)

• Більший клінічний ефект, якщо еозинофіли крові або FeNO підвищені.
• Недостатньо даних у пацієнтів, які отримують системні кортикостероїди.