Астма-ХОЗЛ перекрестный синдром

Астма-ХОЗЛ перекрестный синдром (АХПС, в англоязычной литературе - Asthma-COPD overlap syndrome, ACOS) достаточно часто встречается в клинической практике. В Global Initiative on Astma - 2016 ACOS выделен как самостоятельный синдром, определены диагностика и подходы к лечению этого синдрома. Ранее этот синдром описывался как отдельные фенотипы БА с ХОЗЛ или ХОЗЛ с БА.

Согласно новому определению АХПС характеризуется персистирующим ограничением проходимости дыхательных путей, некоторыми признаками, типичными для ХОЗЛ, и некоторыми симптомами, типичными для БА.

Почему эта проблема актуальна? Прежде всего, у пациентов с клиническими признаками ХОЗЛ и БА следует ожидать значительного увеличения социально-экономического бремени, обусловленного ограничением жизнедеятельности и трудоспособности вследствие наложения симптомов двух заболеваний и их взаимоотягощения. Причем, если ХОЗЛ является проблемой второй половины жизни (заболевают люди старше 35 лет), то БА, как правило, манифестирует в детском возрасте и сохраняется в течение всей оставшейся жизни. Кривые риска развития БА и ХОЗЛ на протяжении жизни пересекаются после 60-летнего возраста, но уже после 40 лет у пациентов с БА в 12,5 раза повышается риск присоединения симптомов ХОЗЛ с развитием клинической картины, характерной для АХПС. Согласно данным разных авторов, основанных на результатах эпидемиологических исследований и клиническом опыте, признаки и БА, и ХОЗЛ обнаруживаются у 15-55 % больных в общей практике. В 15-20 % случаев диагнозы БА и ХОЗЛ у одного пациента являются конкурирующими.

Патофизиологической основой и БА, и ХОЗЛ является хроническое воспаление, хотя оно имеет свои особенности при этих заболеваниях, обусловливает разные исходы и по-разному реагирует на лечение. Прицельное изучение особенностей воспаления у пациентов с АХПС показало, что его характеристики близки к характеристикам воспаления при ХОЗЛ: преобладающим, как и при ХОЗЛ, является нейтрофильный компонент, хотя не исключается роль Тh2-механизма воспаления. Что касается особенностей функции внешнего дыхания, то доказано, что даже у пациентов с БА, начиная с 25-летнего возраста, и особенно у курильщиков, может обнаруживаться стойкое ограничение воздушного потока, хотя ранее считалось, что для адекватно контролированной БА в молодом возрасте более характерны интермиттирующие обратимые нарушения. В швейцарском популяционном исследовании SAPALDIA были получены интересные данные о том, что гиперреактивность бронхов является не только актуальным механизмом ограничения воздушного потока при БА, но и фактором риска развития ХОЗЛ.

У больных АХПС логично ожидать наложения и взаимоотягощения сопутствующих заболеваний, профиль которых отличается при БА и ХОЗЛ. Если сопутствующие заболевания в отношении БА чаще всего выступают факторами риска и обычно предшествуют манифестации астмы (атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит), то у больных ХОЗЛ сопутствующая патология, как правило, является вторичной и развивается вследствие системного воспалительного ответа и ограничений физической активности.

АХПС более вероятен при сочетании равного количества основных признаков БА и ХОЗЛ. К таким отличительным признакам относятся:

• паттерн респираторных симптомов (вариабельный и зависимый от нагрузок при БА и персистирующий, с прогрессированием при ХОЗЛ);
• функция внешнего дыхания (вариабельная бронхообструкция при БА и ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 при ХОЗЛ после медикаментозной бронходилатации);
• функция внешнего дыхания в бессимптомный период (нормальная при БА и сниженная при ХОЗЛ);
• анамнез и семейный анамнез (БА или другие аллергические заболевания у членов семьи пациентов с БА, хронический бронхит, эмфизема, курение - у больных ХОЗЛ);
• течение заболевания (сезонность, вариабельность, быстрая обратимость симптомов на фоне лечения при БА, медленное прогрессирование при ХОЗЛ, несмотря на лечение);
• рентгенологическое исследование (норма при БА и признаки гиперинфляции при ХОЗЛ).

Выделены ключевые признаки АХПС, объединяющие характеристики БА и ХОЗЛ: персистирующие, но вариабельные симптомы; частичная обратимость, но вариабельность функции внешнего дыхания, персистирующая бронхообструкция в бессимптомный период; высокая потребность в лечении; на фоне лечения симптомы уменьшаются, но не исчезают.

Таким образом, новое руководство GINA 2016 предлагает синдромальный подход к диагностике бронхообструктивных заболеваний, при котором первый шаг заключается в оценке симптомов и отнесении их к БА или ХОЗЛ, а второй - в их сопоставлении с возможностью постановки диагноза АХПС при наличии равного количества признаков двух заболеваний. Уточнение диагноза возможно на третьем шаге - после выполнения спирометрии.

Рекомендации по лечению:

При преобладании астмы назначить адекватную контролирующую терапию, включая ИГКС, комбинацию ИГКС+ДДБА, но не ДДБА, как монотерапию.

При преобладании фенотипа ХОЗЛ назначить адекватное симптоматическое лечение бронходилятаторами или комбинацию, но не ИГКС, как монотерапию.

При АХПС следует назначить ИГКС в низких или средних дозах и, как правило, дополнительную терапию ДДБА или М-холиноблакаторы. Не использовать ДДБА, как монотерапию.

Таким образом, в настоящее время весьма актуальной является проблема АХПС, и для нее характерны:

• высокая распространенность заболевания при относительной гиподиагностике;
• сложности дифференциальной диагностики из-за дихотомии симптомов;
• взаимоотягощающее течение БА и ХОЗЛ;
• неопределенность в оценке эффективности терапии.

Задачами будущих исследований в этом направлении являются разработка новой классификации бронхообструктивных заболеваний, фенотипирование АХПС, поиск генетических факторов, объясняющих сочетание БА и ХОЗЛ, разработка эффективной стратегии лечения на основании доказательных данных.