Уртикария
Источник: Journal of the German Society of Dermatology. July, 2013.
M. Maurer, M. Magerl, M. Metz, T. Zuberbier
В конце 2012 года 300 участников приняли пересмотренные международные рекомендации по крапивнице на 4-ом международном митинге по крапивнице. Пересмотренные рекомендации поддерживают 25 национальных и международных ассоциаций и профессиональных обществ.
Для лечения хронической крапивницы новый алгоритм предлагает три ступени, начиная со стандартной дозы неседирующего Н1 АГ препарата. Если не достигается достаточный ответ, доза может быть увеличена в 4 раза. У резистентных пациентов на третьей ступени предлагается омализумаб, циклоспорин А или монтелукаст. Также рассматривается возможность короткого курса КС в тесение максимум 10 дней. В пересмотренныхе рекомендации не включены Н2 АГ п-ты и дапсон из-за изменения уровня доказательности. См. табл.1
| Номенклатура и классификация | Хроническая уртикария возникает как хроническая спонтанная уртикария или индуцируемая уртикария. Эта группа включает физическую уртикарию, холинергическую у, контактную у и аквагенную у. Следует избегать термина «хроническая идиопатическая уртикария». |
| Дифференциальный диагноз | Дифференциальный диагноз включает в себя брадикининовый отек Квинке и IL-1-ассоциированные уртикарные синдромы (аутовоспалительные заболевания, уртикарный васкулит). |
| Диагноз | Хроническая спонтанная уртикария диагностируется в 2 этапа: - рутинный диагноз (исключить тяжелое сопутствующее заболевание): ESR или CRP, анализ крови, прекращение или изменение ПВНСП. - Дальнейший диагноз (для определения причин у пациентов с продолжительными или тяжелыми симптомами у): основываясь на анамнезе пациента, выявление аутореактивности, непереносимости, инфекции. При хронической индуцированной уртикарии диагноз ограничивается определением триггера и порога симптомов. |
| Терапия | Алгоритм (3 ступени): 1 - неседирующий АГ пр=т 2 - увеличение дозы АГ. 3- омализумаб, циклоспорин А, монтелукаст. |
Определение, клиническая картина и дифдиагностика уртикарии.
Уртикария - это термин, относящийся к группе заболеваний при которых возникают зудящие волдыри, ангиодема или оба симптома. Исключением является уртикария factitia (также известная, как симптоматический дермографизм). При этой форме уртикарии присутствуют волдыри без ангиодемы. Еще одно исключение - это уртикария, вызванная давлением, при которой наблюдаются глубокие отеки без волдырей.
Следует проводить дифдиагностику у пациентов, у которых есть ангиодема без волдырей или волдыри без ангиодемы.
При уртикарии волдыри и ангиодема вызываются активацией мастоцитных клеток в коже и последующим высвобождением медиаторов мастоцитных клеток. Важную роль играет гистамин; также задействованы лейкотриены и PAF (platelet-activating factor). При аутоиммунных заболеваниях и уртикарном васкулите волдыри вызываются другими механизмами. Таким образом, у пациентов, у которых есть только волдыри, следует проводить дифдиагностику этих заболеваний. Если присутствует только ангиодема, следует допускать другие заболевания, помимо хронической уртикарии. У пациентов с наследственной ангиодемой или ангиодемой, вызванной АСЕ ингибиторами симптомы вызываются не мастоцитными клетками и их медиаторами, а брадикинином.
Только после исключения аутовоспалительного заболевания или уртикарного васкулита следует диагностировать хроническую уртикарию у пациентов с рекуррентными волдырями.
Пациентов с рекуррентными волдырями следует спросить по поводу недомогания, болей в костях, суставах, лихорадки. Если присутствуют эти симптомы, можно предположить связанный с криопирином периодический синдром или синдром Schnitzler. Также признаком уртикарного васкулита. После постановки диагноза хронической крапивницы следует определить спонтанную или индуцируемую крапивницу.
У пациентов с рекуррентной ангиодемой без волдырей следует предположить возможность брадикинин-опосредованной ангиодемы. Следует дифференцировать наследственную ангиодему, врожденную ангиодему ( из-за недостатка С1-ингибитора) и ангиодему АСЕ-ингибитора. Следует прекратить использование АСЕ-ингибитора, провести лабораторные тесты (определить концентрацию и функцию С4-ингибитора и С1 ингибитора).
Дифдиагностика хронической уртикарии необходима для подбора эффективного лечения.
АГ пр-ты и другие лекарства, которые назначаются при хронической уртикарии, неэффективны у пациентов с ауто-воспалительными заболеваниями и брадикинин-опосредованной ангиодемой. Пациентам с ауто-воспалительным заболеванием назначают терапию интерлейном-1; пациентам с брадикинин-опосредованной ангиодемой следует назначить икатибант (антагонист брадикинина) с С1-ингибиторы.
Уртикария разделяется на острую и хроническую. При острой у волдыри и ангиодема продолжаются не более 6 недель. Хронческая уртикария встречается у 1% населения. Она разделяется на спонтанную и индуцируемую. Хроническая спонтанная уртикария не вызывается определенными триггерами, а наступает спонтанно по известным или неизвестным причинам. Следует избегать термина «хроническая идиоматическая уртикария».
Классификация хронической уртикарии
Хроническая спонтанная уртикария.
Спонтанное появление волдырей или ангиодемы, или обоих симптомов в течение больше, чем 6 недель по известной или неизвестной причине.
Индуцируемая уртикария.
- Физическая уртикария
- симптоматический дермографизм
- уртикария , вызванная холодом (контактная уртикария)
- уртикария давления
- солнечная уртикария
- вибрационная уртикария
- Холинергическая уртикария
- Контактная уртикария
- Аквагенная уртикария
