Руководство по крапивнице

Руководство по крапивнице
В данном карманном руководстве обобщены рекомендации, содержащиеся в руководствах по крапивнице организаций EAACI/GA2LEN/EDF. Руководство является результатом консенсуса, до­стигнутого во время группового обсуждения на Второй международной встрече по вопросам со­гласованности в отношении крапивницы «Крапивница 2004», вследствие совместной инициативы Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), Глобальной европейской сети по проблемам аллергологии и астмы (GA2LEN). Данное руководство также было принято Европейским форумом по проблемам дерматологии (EDF) и официально одобрено Европейским союзом медицинских специалистов.
Определение и классификация крапивницы
Крапивница — это гетерогенная группа заболеваний/нарушений/состояний, которым присуща определенная кожная реакция, характеризующаяся быстрым появлением волдырей и/или ангио-невротического отека.

Таблица 1. Классификация крапивницы

Воспроизведено с разрешения Zuberbier et al. Allergy. 2006;61:316-320.
Исторически сложилось так, что во многих случаях этиология хронической крапивницы неясна, и поэтому ее описывают как «хроническую идиопатическую крапивницу». Однако удалось достигнуть большого прогресса в определении причин различных типов крапивницы, таким образом, сегодня термин «идиопатическая» в клиническом значении употребляется редко.
Диагноз крапивницы
Если есть подозрения на крапивницу, то оценку пациента следует начинать с тщательного анамнеза, включая все возможные вызывающие факторы, физический осмотр и исключение тяжелого системного заболевания с помощью проведения основных лабораторных тестов. Специфические провокационные и лабораторные анализы следует проводить индивидуально, основываясь на вероятной причине.
Другим важным фактором в классификации крапивницы является активность болезни. Последнее обновленное руководство EAACI/GA2LEN/EDF по крапивнице предлагает простую систему подсчета, основываясь на оценке основных симптомов крапивницы, включая волдыри и зуд.

* Продолжительность отдельных волдырей. Продолжительность крапивницы. НАЕ — наследственный ангионевротический отек; ААЕ — приобретенный ангионевротический отек с дефицитом ингибиторов эстеразы С,; SA — спонтанный ангионевротический отек как проявление хронической крапивницы, характеризующийся глубоким отеком без высыпаний. Последнее обновленное руководство EAACI/GA2IEN/ENF по крапивнице предлагает простую систему подсчета, основываясь на оценке основных симптомов крапивницы, включая высыпания и зуд. Воспроизведено с разрешения Zuberbier et al. Allergy. 2006;61:316-320.
Таблица 2. Оценка активности болезни v пациентов с хронической крапивницей

Воспроизведено с разрешения Zuberbier et al. Allergy. 2006;61:316-320.
Поскольку интенсивность симптомов крапивницы колеблется в течение дня, общую активность болезни лучше всего измерить, посоветовав пациентам документировать 24-часовые баллы самооценки в течение нескольких дней. Кроме того, оценка в один и тот же временной промежуток и/или последовательные физические осмотры лечащим доктором могут помочь оценить пациента более объективно.
Лечение крапивницы
Наиболее желаемой стратегией для пациентов с крапивницей является избежание или устранение вызывающего стимула, поскольку именно такой подход эффективен. Однако, к сожалению, это не применимо для большинства пациентов, так как точный вызывающий стимул часто неизвестен или иногда его невозможно избежать. Целью следующего направления являются мастоциты, однако имеется очень мало эффективных препаратов, которые могут угнетать высвобождение медиаторов из мастоцитов. В настоящее время наиболее часто используют препараты, угнетающие медиаторы мастоцитов и их влияние на ткани.
Хотя крапивница и может быть вызвана множеством факторов и проявляться разнообразием клинических картин, почти все симптомы крапивницы опосредуются через Н1 - рецепторы. Кортикостероиды подходят для лечения острой крапивницы, но их следует избегать при лечении хронической крапивницы, так как дозы, необходимые для угнетения симптомов, обычно высоки и вызывают значительные побочные эффекты. Поэтому в качестве препаратов первого ряда для лечения крапивницы рекомендуют неседативные Н1 - антигистаминные препараты, особенно последнего поколения, которые ассоциируются с очень малым количеством побочных эффектов и хорошим комплайенсом пациентов.

Таблица 3. Эффективное лечение крапивницы

* Оценка методологического качества исследования или анализа в соответствии с Проверочным списком по методологии 2: RCT Шотландской межуниверситетской сети руководств (SIGN); ++ - отвечает всем или почти всем критериям. Когда нет ответа на критерий, полагают, что существует очень малая вероятность того, что выводы исследования или анализа будут изменены таким критерием; +cHORNEcH — отвечает некоторым критериям. Те критерии, на которые нет ответа или которые адекватно описаны, вряд ли изменят выводы; — отвечает нескольким критериям или вообще не отвечает. Полагают, что это вероятно или скорее всего повлияет на выводы исследования; * — уровень доказательности, предоставленный исследованием, получен из кода, предназначенного для методологического качества и типа исследования, в соответствии с Проверочным списком по методологии SIGN 2: RCT; 1++ — Высококачественные метаанализы, систематические обзоры RCT или RCT с очень низким риском необъективности; 1+ — проводимые соответствующим образом метаанализы, систематические обзоры RCT или RCT с низким риском необъективности; 1— метаанализы, систематические обзоры RCT или RCT с высоким риском необъективности; 2++ — высококачественные систематические обзоры исследований типа «случай-контроль» или когортных исследований. Высококачественные исследования типа «случай-контроль» или когортные исследования с очень низким риском смешивания, необъективности или шансом и высокой вероятностью случайной взаимосвязи; 2+ — проводимые соответствующим образом исследования типа «случай-контроль» или когортные исследования с низким риском смешивания, необъективности или шансом и средней вероятностью случайной взаимосвязи; 2— исследования типа «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском смешивания, необъективности или шансом и высоким риском неслучайной взаимосвязи; 3 — неаналитические исследования, например сообщения об отдельных случаях, серии случаев; 4 — мнение эксперта; * — степень рекомендации в соответствии с критериями SIGN; A — по меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или RCT с оценкой 1++, непосредственно применимы к целевой популяции, или систематический обзор RCT, или система доказательности, основанная только на исследованиях с оценкой 1+, непосредственно применима к целевой популяции и демонстрирующая общее постоянство результатов; В — система доказательности, включающая исследования с оценкой 2++, непосредственно применима к целевой популяции и демонстрирующая общее постоянство результатов, или экстраполированное доказательство из исследований с оценкой 1++ или 1+; С — система доказательности, включающая исследования с оценкой 2+, непосредственно применима к целевой популяции и демонстрирующая общее постоянство результатов, или экстраполированное доказательство из исследований с оценкой 2++; D — уровень доказательности 3 или 4 или экстраполированное доказательство из исследований с оценкой 2+; нс вп Н1 -АГ — неседативные Н -антигистаминные препараты второго поколения; в/м — внутримышечно; RCT — рандомизированные контролируемые исследования.

Zuberbier et al. Current EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guidelines on the Management of Urticaria April 2009

Воспроизведено с разрешения Zuberbier et al. Allergy. 2006;61:316-320.
При недостаточной эффективности антигистаминных препаратов до рассмотрения альтернативной терапии, следует применять большие их дозы (вплоть до 4-х кратного увеличения).
Выводы
Учитывая значительное ухудшение качества жизни пациентов с крапивницей, лечение заболевания должно быть своевременным и включать тесное сотрудничество между пациентом и доктором. В первую очередь, по возможности, следует избегать провоцирующих факторов, а также лечить сопутствующую патологию. У большинства пациентов достаточной является терапия неседативными антигистаминными препаратами нового поколения, имеющими низкий профиль побочных эффектов и высокий уровень комплайенса пациентов. Пациентам, не реагирующим на лечение, следует увеличить дозировку неседативныеАГП II до 4-х кратной, а при неэффективности, назначить альтернативную терапию. Из-за значительного количества побочных эффектов, боль­шинство препаратов альтернативной терапии, таких как кортикостероиды или циклоспорин, следует назначать только пациентам с тяжелым течением заболевания.