Кортикостероиды в лечении тяжелой пневмонии

European Respiratory Journal, vol 32, number 2, august 2008
Кортикостероиды в лечении тяжёлой пневмонии
O.Sibila, C.Agusti and A.Torres

Резюме: Уровень смертности от тяжёлой внебольничной пневмонии и приобретённой в больнице пневмонии очень высок и достигает 20-50%. Несмотря на прогресс в развитии антимикробной терапии и поддерживающих мер, уровень смертности не изменился за последние годы, что предполагает роль других факторов. Ненормальное увеличение локального и системного воспалительного ответа связано с плохой эффективностью лечения и происходит несмотря на адекватную терапию антибиотиками.
Есть свидетельства того, что назначение кортикостероидов уменьшает воспалительный ответ и может уменьшать смертность от тяжёлой пневмонии. Экспериментальное исследование подтвердило, что ГКС уменьшают воспалительный ответ лёгких и лёгочную бактериальную нагрузку. Следует исследовать целевых пациентов, дозировку, время применения, титрацию, побочные эффекты ГКС.

Пилотное исследование MONTON et al у пациентов с тяжёлой пневмонией, требующей механической вентиляции, выявило возможный иммуносуппрессивный эффект ГКС при пневмонии. В этом исследовании уменьшение уровней провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6, ФНО-?, наблюдалось в сыворотке крови и бронхоальвеолярном лаваже у пациентов, получавших ГКС, как сопутствующую терапию (как бронходилятационное лечение в комбинации с лечением антибиотиками). Также в группе пациентов, получавших ГКС, была замечена тенденция к уменьшению летальности.

Связь между интенсивностью воспалительного ответа при тяжёлой пневмонии, дозой ГКС и прогнозом изучалась в исследовании AGUSTI et al. Изучался воспалительный ответ в бронхоальвеолярном лаваже и сыворотке крови у пациентов с тяжёлой пневмонией, получавших лечение ГКС в течении долгих периодов (>30 дней). Результаты сравнивались с группой пациентов, не получавших ГКС и 3-ей группой, получавших ГКС короткие периоды (9±7 дней, в большинстве случаев как бронходилятационное лечение. Авторы наблюдали, что местный воспалительный ответ (в бронхоальвеоаярном лаваже) и системный воспалительный ответ (в сыворотке). Измеряемый по уровню цитокинов ИЛ-6 или ФНО-?, существенно уменьшился у пациентов, получавших ГКС более длительное время, чем у тех, которые не получали ГКС. Короткое назначение ГКС имело средний эффект на уменьшение воспалительного ответа.
Интересно, что смертность была меньше всего в группе, получавшей краткие дозы ГКС.
Эти результаты показывают что глубокое подавление воспалительного ответа продолжительным лечением ГКС может быть столь же вредным, как и увеличенный воспалительный ответ, а его среднее подавление может быть полезным для прогноза заболевания. Так исследование, проведённое KEH et al показало, что низкие дозы гидрокортизона способствовали достижению быстрой гемодинамической стабилизации у пациентов с септическим шоком. Исследование подтвердило, что гидрокортизон подавляет воспалительный и противовоспалительный ответ, но не имеет негативного эффекта на фагоцитную функцию макрофагов и моноцитов.

MEDURI et alисследовали продолжитльную инфузию метилпреднизолона (1 мг/кг веса тела в день) в рандомизированном исследовании у 91 пациента с ранним респираторным дистресс-синдромом, 43% которого была вызванана тяжёлой внебольничной пневмонией. Пациенты, лучённые метилпреднизолоном с тяжёлой внебольничной пневмонией показывали более высокий уровень экстубации (:1 по сравнению с 14%) и более низкие С-реактивные протеиновые уровни (2,5±1,8 по сравнению с 12,1±8,1 мг/дЛ) к 7 дню Лечение было связано с уменьшением среднего периода механической вентиляции и госпитальной летальности.
Единственное рандомизированное контролируемое испытание на людях касательно роли ГКС при тяжёлой пневмонии было опубликовано в 2005 г CONFALONIERI et al. Авторы оценивали эффективность и безопасность назначения постепенной инфузии гидрокортизона в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом испытании у 46 пациентов с тяжёлой ВБП, требующих интенсивного лечения. Из этих пациентов 23 получали внутривенно гидрокортизон в дозе 200 мг с последующей перфузией 10 мг/ч в течении 7 дней. Авторы продемонстрировали уменьшение смертности в группе, лечившихся гидрокортизоном (0 пос сравнению с 30%), лучшую модуляцию системного воспалительного воспалительного ответа, (который определялся по уровню сывороточного С-реакивного протеина), и существенное улучшение клинических показателей, таких, как рентген грудной клетки, общий счёт дисфункции органов, соотношение давления артериального кислорода (РаО2) к выдыхаемой кислородной фракции (FIО2)ty продолжительность интенсивной терапии и пребывание в больнице.

Важна продолжительность назначения ГКС. Быстрое уменьшение дозы ГКС может вызвать гемодинамический и иммунологический обратный эффект. Исследования, проведённые у пациентов с септическим шоком, показали, что инфузия гидрокортизона значительно снижает циркулирующие уровни протеинов, зависимых от транскрипционного нуклеарного фактора-кВ, таких как фосфолипазы А2, IL-6 и -8 и растворимого Е-селектина. Прекращение лечения провоцирует обратный эффект в большинстве этих медиаторов, что говорит в пользу более продолжительного лечения ГКС. Авторы исследования по острому респираторному дистресс-синдрому отмечают, что быстрое снижение дозы метилпреднизолона способствовало ухудшению соотношения РаО2/FIO2 и меньшему числу интубаций.
Т.о., есть свидетельства ё Эффективности ГКС в лечении тяжёлых инфекций, включая тяжёлую пневмонию. Продолжительное лечение ГКС септического шока и острого респираторного дистресс-синдрома вызывает существенное улучшение соотношения РаО2/FIO2, замеление повторного шока, существенное снижение маркеров системного воспаления, уменьшает число механических вентиляций и пребывание в реанимации.
Лечение низкими дозами ГКС способно уменьшить воспалительный ответ, связанный с пневмонией и улучшить прогноз в случаях, когда проявляется увеличенный воспалительный ответ больного
В будущих исследования следует принимать предупредительные меры по избежанию тяжёлых вторичных эффектов:

1) интенсивное наблюдение за инфекцией;
2) избегания паралитических агентов;
3) избегание обратного воспаления при преждевременном окончаниии лечения; 4) строгий контроль гипоглекемии.