Мастоцитоз

В практике врачей аллергологов и не только участились случаи мастоцитоза. Возникают вопросы по дифференциальной диагностике этого заболевания с крапивницами. Мы надеемся. что материал будет полезен в вашей работе.

Мастоцитоз - системне захворювання з можливим залученням шкіри, кісток, внутрішніх органів, пов'язане з проліферацією в сполучній тканині вказаних органів опасистих клітин і їх дегрануляцією. При мастоцитозі найчастіше залучається до процесу шкіра, може бути ізольоване її ураження або разом з системними проявами. Різноманітні клінічні прояви при мастоцитозі підрозділяють на генералізовані, локалізовані, системний мастоцитоз і злоякісний мастоцитоз.
Класифікація мастоцитозу (по Greaves M.V., 1986)

1. Генералізовані прояви: пігментна кропив'янка
- Пятнисто-папульозная;
- Стійка еруптивна плямиста телеангіектазія (teleangiectasia macularis eruptiva perstans);
- Дифузний шкірний мастоцитоз
2. Локалізовані прояви: мастоцитома
3. Системний мастоцитоз
4. Злоякісний мастоцитоз: так звана опасистоклітинна «лейкемія»

Більшість клінічних форм мастоцитозу вважаються доброякісними проліфератівними захворюваннями, вкрай рідко вони можуть бути злоякісними. Ряд дослідників знаходить деякі ознаки схожості мастоцитозу з гістіоцитозом. Вони являють собою проліферацію зрілих компонентів сполучної тканини, в процес залучаються шкіра, селезінка, печінка і кістки, є схожа тенденція до регресу хвороби з віком. Як мастоцитоз, так і гістіоцитоз можуть протікати злоякісно. Хоч і описані випадки в сім'ї, чітких чинників спадкоємства цих захворювань виявлено не було. Передбачається, що можливу роль в патогенезі мастоцитозу грає епідермальний цитокін - інтерлейкін 3, який стимулює проліферацію опасистих кліток.
Гістологічні зміни в шкірі, незалежно від клінічної форми мастоцитозу, вельми стереотипні. Вони представлені великими скупченнями опасистих клітин в дермі, причому, клітини виглядають зрілими. Опасисті клітки можуть дегранулювати, тому, навколо клітин можуть бути виявлені гранули. Це може відбутися, якщо біопсія проводилася на висоті загострення, або у разі грубого ураження шкіри у момент узяття матеріалу. Інфільтрат, що складається з опасистих клітин, розташовується зазвичай периваскулярно, але можуть бути крупні вогнища скупчення клітин в дермі без тенденції до розташування навколо судин. У інфільтраті можуть бути виявлені поодинокі еозинофільні лейкоцити. У сполучній тканині дерми виявляють набряк, а також скупчення пігменту у вигляді окремих зерен і всередині тканинних макрофагів. Зміни в епідермісі мінімальні, особливо в області осередків ураження без вираженої пігментації. В області елементів, що пігментуються, в епідермісі виявляють наявність великої кількості меланіну в клітинах базального шару.

Пігментна кропив'янка була вперше описана Неттлшипом в 1869 році. У половини пацієнтів це захворювання починається до дворічного віку. У більшості хворих не виявляється ознак системної поразки. Основною скаргою хворих є свербіння шкір почервоніння і поява уртикарій на поверхні вже наявних висипань після гарячої ванни або душу, інтенсивного розтирання шкіри рушником або мочалкою. Найбільш типові висипання представлені плямами або папулами коричнево-рожевого кольору, симетрично розташованими на тулубі і проксимальних відділах кінцівок.

Елементи висипу мають вельми характерний край, який не дуже чіткий. Діагноз зазвичай встановлюється після потирання поверхні висипань. При цьому з'являється місцеве свербіння, почервоніння і уртикарний елемент (позитивний симптом Унни-Дарьє). Іноді вдається відтворити вказані симптоми потирань здорової на вигляд шкіри. У ряді випадків, після потирання вогнищ ураження, виникають зливні уртикарії. Поява цих симптомів обумовлена дегрануляцією опасистих клітин в інфільтраті в шкірі.
У дитячій практиці описані генералізовані бульозні висипання, які зазвичай не говорять про несприятливий прогноз перебігу даного захворювання. Як правило, ці елементи самостійно проходять до 2-3 років.

При пігментній кропив'янці іноді можуть зустрічатися телеангіектазії. У випадках, коли телеангіектазії є домінуючими елементами, що висипали, дерматоз носить назву стійка еруптивна плямиста телеангіектазія (teleangiectasia macularis eruptiva perstans). Подібні прояви частіше зустрічаються у дорослих і предствалені телеангіектатичними плямами рожевого або червоного кольору з незначною пігментацією і слабкою тенденцією до утворення пухиря при потираннні.
Дифузний шкірний мастоцитоз є украй рідкісним різновидом пігментної кропив'янки. Описані випадки як у дітей, так і в дорослому віці. Хворі зазвичай скаржаться на вельми інтенсивне свербіння. Висипання локалізуються головним чином у великих складках шкіри. Шкіра в місцях ураження потовщена, має жовтуватий відтінок, щільна, пігментація, як правило, не виражена.

Поверхня вогнища ураження може бути нерівною за рахунок численних дрібних вузликів і нагадувати «вироблену шкіру», у зв'язку з чим цій формі було дано назву «Псевдоксантоматозний мастоцитоз» (Griffiths W.A.D., Daneshbod , 1975). У хворих можуть бути виявлені системні зміни у вигляді гепатоспленомегалії, залучення шлунково-кишкового тракту, кісткового мозку. У таких випадках прогноз захворювання поганий, хоча є спостереження, коли прояви хвороби спонтанно регресували.
Системні прояви пігментної кропив'янки досить рідко знаменуються скаргами з боку внутрішніх органів, які втягнуті в процес. Основним симптомом може бути епізодичне почервоніння шкіри і поява свербіння на тлі інтенсивного її потирання або при прийомі алкоголю і інших речовин, здатних викликати дегрануляцію опасистих клітин. Напади почервоніння шкіри можуть супроводжуватись головними болями, задишкою, задухою, діареєю, втратою свідомості і можуть нагадують аналогічні напади при карциноїдному синдромі, коли виділяється гістамін і серотонін з деяких пухлин. Описані поєднання системного мастоцитозу і поліцитемії із залученням до процесу кісткового мозку і клітинних елементів із загальним попередником - опасистих клітин і еритроцитів.
Близько 15% хворих з пігментною кропив'янкою мають солітарні елементи, які називають мастоцитомою. Висипання представлені одиночним червонувато-рожевого або жовтуватого кольору вузликом, який з'являється в період новонародженості або в ранньому дитячому віці. При потиранні папули може з'явитися пухир або навіть порожнинний елемент. Ця форма рідко дає системні прояви і регресує з віком.

Системний мастоцитоз - захворювання, пов'язане з патологічною проліферацією опасистих клітин у внутрішніх органах. Вважається, що лише у 10% пацієнтів з мастоцитозом можуть бути системні прояви. Основну масу хворих з системним мастоцитозом складають пацієнти середнього віку з ознаками пігментної кропив’янки протягом багатьох років. Проте не у всіх хворих системними мастоцитозом можуть бути прояви на шкірі. Симптоми системного ураження можуть бути неспецифічними (втрата маси тіла, слабкість) або більш специфічними, обумовленими вивільненням біологічно активних речовин з опасистих клітин (епізоди почервоніння шкіри, або так звані «припливи», напади гіпотонії, головний біль, діарея). Найчастіше у хворих виявляють гепатоспленомегалію, ураження довгих трубчастих кісток (остеопороз, остеосклероз), рідше - зміни гематологічних показників (анемія, лейкоцитоз, еозинофілія) і циркулюючі в крові опасисті клітини. Виявляють також виразки по ходу шлунково-кишкового тракту, мальабсорбцію з частковою атрофією ворсинок кишечника. Саме з порушенням всмоктування іонів кальцію пов'язаний остеопороз довгих трубчастих кісток, що розвивається при системному мастоцитозі. При дослідженні кісткового мозку може бути виявлене збільшення кількості опасистих клітин, а також - еозинофілів. Досить часто можна зареєструвати залучення лімфатичних вузлів. Системний мастоцитоз може трансформуватися з роками в злоякісний мастоцитоз, проте до теперішнього часу не виявлені прогностичні критерії подібної трансформації.

При злоякісному мастоцитозі до процесу може залучатися як шкіра, так і кістковий мозок і внутрішні органи. Захворювання характеризується аналогічними вказаним вище клінічними проявами, але із швидшим темпом розвитку. У хворих виявляють циркулюючі в крові злоякісні опасисті клітини, а також мієлоцити і моноцити. При гістологічному дослідженні виявляють клітинні елементи з більш великими ядрами і меншою кількістю гранул, набагато частіше в них зустрічаються фігури мітозу. При забарвленні толуїдіновим синім злоякісних опасистих клітин виявляється більш виражена метахромазія.
У більшості хворих з мастоцитозом, незалежно від того, уражена тільки шкіра або є системні прояви, виявляють в сечі метаболіт гістаміну - 1-метил-4-імідазолуксусну кислоту. Лише у хворих з обмеженими шкірними проявами метаболіт гістаміну виявляється в нікчемо малих кількостях або не виявляється взагалі, що вказує на сприятливий перебіг захворювання. Виділення з сечею даної речовини обумовлено гіперпродукцією гістаміну численнішою популяцією проліферуючих опасистих клітин. Рівні екскреції самого гістаміну з сечею не взаємозв'язані із ступенем тяжкості і не дають підстави для прогнозу захворювання.
Тактика ведення пацієнтів з мастоцитозом

При постановці діагнозу пігментної кропив'янки враховуються анамнестичні дані (свербіння, почервоніння шкіри, пухирі на місці потирання або роздратування), результати огляду хворого, позитивний симптом Унни-Дарьє, а також дані гістологічного обстеження характерного елементу висипу. Хворим мастоцитозом необхідно виключити системний процес, з цією метою потрібно провести ряд лабораторних і інструментальних досліджень
Тактика обстеження пацієнта з пігментною кропив'янкою
Клінічний аналіз крові (формула, СОЕ)
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові: АЛТ, ACT, лужна фосфатаза, білірубін, глюкоза
Гістологічне дослідження висипного елементу (забарвлення- гематоксилін-еозином, толуїдіновим синім)
Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини
Рентгенологічне дослідження довгих трубчастих кісток
Визначення вмісту в добовій сечі 1-метил-4-імідазолоцтової кислоти
Загальні рекомендації по догляду за шкірою і дієті при мастоцитозі аналогічні таким при звичайній кропив'янці. При пігментній кропив'янці призначають антигістамінні препарати (переважно, блокатори Н1, і Н2-рецепторів) у поєднанні із стабілізаторами мембран мастоцитів. Ці засоби є суто симптоматичними і не впливають на темпи проліферації мастоцитів, а лише перешкоджають їх дегрануляції і судинній реакції. У ряді випадків буває ефективною ПУВА-терапія, багато авторів повідомляють про зменшення свербіння, інтенсивності почервоніння і утворення пухирів, регрес висипань, кількісне зменшення популяції проліферуючих мастоцитів, зменшенні екскреції 1-метил-4-імідазолоцтової кислоти з сечею.
Для терапії бульозної форми пігментної кропив’янки, що зустрічається, як правило, в дитячому віці, рекомендуються лише симптоматичні зовнішні засоби (анілінові барвники, протисверблячі збовтувані суміші і ін.). За наявності великих солітарних мастоцитом їх рекомендують видаляти хірургічно.
Системний мастоцитоз лікують цитостатичними препаратами, а також різними симптоматичними засобами. Є повідомлення про ефективність інтерферонів та індукторів інтерферону (?-интерферонів, інозину пранобексу (гропринозину), акридоноцтової кислоти), особливо - при гепатоспленомегалії.
При розвитку остеопорозу показана терапія препаратами кальцію у поєднанні із засобами, що впливають його метаболізм в організмі.
При залученні до системного процесу шлунково-кишкового тракту рекомендують блокатори Н2 рецепторів (наприклад, циметідін, ранітідін) у поєднанні із стабілізаторами мембран опасистих клітин (наприклад, хромоглікату натрію). Антигістамінні препарати (блокатори Н1) також призначають при системному мастоцитозі для профілактики епізодів почервоніння шкіри. Виявився ефективним аспірин при системному мастоцитозі для припинення випадків раптового почервоніння шкіри. У поєднанні з адреналіном ацетилсаліцилова кислота буває ефективна для припинення раптового почервоніння шкіри і при нападах гіпотонії. Ефективність аспірину при нападах гіпотонії та «припливах» пояснюється переважною дією його на простагландін Д2, що виділяється при дегрануляції опасистих клітин, з якими зв'язують епізоди почервоніння і гіпотонії.

Терапія мастоцитозу у дітей носить в основному симптоматичний характер. При вираженому свербінні і появі свіжих висипань рекомендуються короткі курси антигістамінних препаратів першого та другого поколінь. При бульозній формі мастоцитозу у дітей грудного віку значне полегшення перебігу досягається призначенням кромглікату натрію. Препарат дають тривалий час (до 15 місяців) по 100-300 міліграм в добу. Якщо припинення вказаного лікування приводить до рецидиву захворювання, то призначають повторні курси кро-моглікату натрію. Також покращує перебіг мастоцитозу у дітей кетотіфен , що призначається всередину в 2 прийоми протягом 4-6 тижнів.
При системних формах мастоцитозу у дітей застосовують всередину глюкокортикоїди і цитостатичні препарати (проспідін), які не лікують, а лише стримують розвиток хвороби .

Материал подготовила Витык Л.Д. по Монографии " Особливости діагностики та лікування кропив"янки в аленгологічній практиці". Автори: Кузнецова Л.В., Осіпова Л.С., Назар О,В., Грем"яков В.О. та ін. 2009,КиЇв.