Аллергический бронхолегочный аспергиллёз

Аллергены плесневых грибов являются нередким компонентом домашней пыли. Грибы широко распространены в природе. На их распространенность существенное влияние оказывают температура и влажность воздуха. Наибольшая концентрация спор плесневых грибов в воздухе отмечается с апреля по ноябрь, в зимние месяцы она минимальна. Чаще всего в воздухе обнаруживаются споры грибов рода Alternaria, Aspergillus, Penicillium, Candida. Цвет плесневых грибов различен: зеленый или черный для Penicillium и Aspergillus, красный для Merlius и домовой плесени. Весьма значительна концентрация спор плесневых грибов в воздушной среде в регионах с влажным климатом.
Некоторые виды грибов хорошо культивируются в жилых помещениях. Большинство их вносится в дома с потоком воздуха, при этом они продолжают свою жизнедеятельность на хлопковых изделиях, коже, овощах и других продуктах. Наибольшее содержание спор обнаруживается в сырых, плохо проветриваемых помещениях.
Сенсибилизация организма может развиться не только к грибам, обнаруживаемым в воздухе, но и к находящимся на коже, слизистых оболочках. Грибковая сенсибилизация может быть следствием грибковых заболеваний кожи. Наиболее часто сенсибилизация к плесневым грибам является причинно-значимой при бронхиальной астме.

Р е к о м е н д а ц и и

Как избежать контакта с плесенью в доме....

• чаще проветривайте места, где может развиваться плесень, особенно ванну, кухню, подвалы и чердаки
• боритесь с сыростью, ликвидируйте разного рода протечки
• прочищайте и дезинфицируйте вентиляцию и кондиционеры
• не храните заплесневевших продуктов (заплесневевший апельсин выделяет в воздух до 15 миллиардов спор)
• обращайте внимание на горшки для цветов: не появилась ли на них белесого или оранжевого налета (это плесень)
• обои способствуют росту плесени, (она растет со стороны стен) и на улице
• не предпринимайте прогулок в лес после дождя или в туман
• не касайтесь мешков с листьями, которые были собраны даже несколько дней назад старые дома и постройки, где жили в тесноте, как правило, полны плесени

Аллергический бронхолегочный аспергиллез - заболевание, обусловленное аллергическими реакциями немедленного типа и иммунокомплексными аллергическими реакциями. Возбудитель - Aspergillus spp., обычно Aspergillus fumigatus. Риск заболевания выше у больных атопическими заболеваниями, в анамнезе у всех больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом есть указания на бронхиальную астму. Аллергический бронхолегочный аспергиллез проявляется бронхиальной астмой и бронхоэктазами в области крупных бронхов.

А. Клиническая картина

1. Заболевание протекает с обострениями, которые обычно возникают зимой, и ремиссиями. Обострения проявляются лихорадкой, продуктивным кашлем, кровохарканьем, свистящим дыханием, одышкой, лейкоцитозом, эозинофилией, повышением числа эозинофилов в мокроте. Мокрота более чем у половины больных содержит коричневатые плотные или рыхлые сгустки, у некоторых больных в мокроте обнаруживаются слепки бронхов.

2. Лабораторные исследования. Число эозинофилов в крови превышает 1000 мкл-1, уровень IgE в сыворотке более 1000 МЕ/мл. В сыворотке выявляются преципитирующие антитела к Aspergillus spp. При микроскопии мазков и в посевах мокроты более чем у 60% больных обнаруживается возбудитель заболевания. Поскольку Aspergillus spp. распространены повсеместно и могут случайно попасть в культуру, их выявление при однократном посеве не может служить достоверным признаком аспергиллеза. Выявление возбудителя при повторных посевах мокроты повышает их информативность.

3. Рентгенография и КТ грудной клетки. В легких определяются ограниченные затемнения, локализующиеся в области бронхоэктазов. Затемнения быстро исчезают или сохраняются длительно. Для выявления бронхоэктазов используют КТ с высоким разрешением. При длительном течении заболевания развивается склероз верхних долей легких.

4. Исследование функции внешнего дыхания. Закупорка бронхов слизистыми пробками сопровождается обратимыми обструктивными нарушениями дыхания. По мере развития пневмосклероза возникают рестриктивные нарушения дыхания, снижается диффузионная способность легких.

Б. Иммунологические исследования. Кожные пробы выявляют сенсибилизацию к антигенам Aspergillus spp. Реакция может протекать двухфазно: ранняя фаза обусловлена аллергической реакцией немедленного типа и проявляется в виде волдыря и гиперемии почти сразу после введения антигена, поздняя - аллергической реакцией немедленного типа и иммунокомплексной аллергической реакцией и проявляется отеком и эритемой спустя несколько часов после инъекции. В жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, выявляют IgG, IgA и IgE, направленные против антигенов Aspergillus spp.

В. Гистологическое исследование. Повреждение при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе обусловлено как аллергическими реакциями, так и действием протеаз возбудителя. Возбудитель обнаруживается только в просвете бронхов, он не проникает в паренхиму легкого. Возможна массивная инфильтрация стенки бронхов эозинофилами, лимфоцитами и моноцитами с образованием гранулем. В этом случае бронхи обычно сильно повреждены.

Г. Диагностика. Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза ставят, если при обследовании выявляют сочетание следующих признаков (присутствуют более чем у 90% больных).

1. Приступы бронхиальной астмы.

2. Число эозинофилов в крови более 1000 мкл-1.

3. Быстро исчезающие или длительно сохраняющиеся ограниченные затемнения на рентгенограммах грудной клетки.

4. Бронхоэктазы в области крупных бронхов в отсутствие изменений в более мелких. Данная локализация бронхоэктазов характерна для аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Бронхоэктазы на ранних стадиях заболевания определяются не всегда. Для их выявления используют КТ с высоким разрешением, поскольку по чувствительности этот метод почти не уступает бронхографии.

5. Положительные кожные пробы с антигенами Aspergillus spp. Кожные пробы с антигенами Aspergillus spp. проводят всем больным бронхиальной астмой с рецидивирующими ограниченными затемнениями, выявляемыми при рентгенографии грудной клетки. Если кожные пробы отрицательны, диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза маловероятен.

6. Выявление в сыворотке преципитирующих антител к антигенам Aspergillus spp.

7. Повышение уровня IgE в сыворотке. При положительных кожных пробах для оценки тяжести заболевания определяют общий уровень IgE, уровень специфических IgE и преципитирующих антител в сыворотке.
Д. Дифференциальная диагностика. Аллергический бронхолегочный аспергиллез дифференцируют с бронхиальной астмой, бронхоэктазами иной этиологии, хроническим бронхитом, туберкулезом легких. Следует помнить, что при всех перечисленных заболеваниях может наблюдаться сенсибилизация к антигенам Aspergillus spp. Аллергический бронхолегочный аспергиллез также дифференцируют с заболеваниями, для которых характерны эозинофилия и ограниченные затемнения в легких.

Е. Лечение

1. Общие мероприятия. Во время обострений эффективны бронходилататоры, а при присоединении бактериальной инфекции антимикробные средства. Десенсибилизация не рекомендуется, так как она может вызвать приступ бронхиальной астмы. Показано, что при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе эффективны современные противогрибковые средства, в частности итраконазол.

2. Кортикостероиды

Ж. Прогноз. В отсутствие лечения в легких развиваются необратимые изменения - бронхоэктазы и пневмосклероз. Кортикостероиды значительно снижают риск обострений и уменьшают повреждение бронхов. .

Использована литература :

1. Клиническая иммунология и аллергология под редакцией Г.Лоолра-младшего,Т.Фишера,Д.Адельмана
2. Аллергические болезни диагностика и лечение Рой Паттерсон, Лесли К. Грэммер, Пол А. Гринбергер.

Материал подготовлен Сендак И.М