+38 (044) 502-37-99
+38 (068) 594-17-38
Бачинская Елена Юрьевна
врач аллерголог
+38 (093) 385-46-85

Мирошниченко-Голак Лариса Эдуардовна
зав. отделением аллергологии №2
Режим работы:
Пн.- Пт.: 09:00 - 18:00
Сб.- Вс.: не приемные

Глюкокортикостероиды в лечении бронхиальной астмы

Мифы и реальность. Гормонозависимость является одной из наиболее часто обсуждаемых тем
между врачом и пациентом, а зачастую, решение игнорировать
поддерживающую терапию из-за содержания в ней гормонов пациент принимает
без уведомления врача.
Для желающих разобраться, а, может, посмотреть на этот вопрос со
стороны, предназначена эта статья.
Традиционное лечение бронхиальной астмы основано на применении ингаляционных глюкокортикостероидных гормонов в качестве противовоспалительных препаратов. На сегодняшний день, эта группа лекарственных средств является наиболее эффективной. Именно поэтому разработки идут в направлении создания максимально безопасной молекулы кортикостероидных гормонов, лишённой нежелательных побочных эффектов.
Таким образом, ингаляционные кортикостероиды остаются золотым стандартом в лечении бронхиальной астмы. Боязнь побочных эффектов от кортикостероидов, толкает исследователей на поиски новых средств, однако все существующие на мировом рынке препараты не могут использоваться самостоятельно в силу недостаточной эффективности.
К имеющимся дополнительным средствам можно отнести: антигистаминные препараты, антилейкотриеновые, препараты хрома, стабилизаторы мембран тучных клеток, а также анти-иммуноглобулин Е.
Важно понимать, что обострение бронхиальной астмы купируется применением системных кортикостероидов, а это значит, что избежать побочных эффектов не представляется возможным. И чем тяжелее обострение, тем большие дозы и более длительный курс лечения гормональными препаратами с системным действием требуется.
О серьёзности проблемы говорит ежегодно растущая распространённость астмы в мире. Для демонстрации необходимости регулярного приёма средств поддерживающей терапии в США было проведено исследование, изучающее влияние длительного использования базисной терапии кортикостероидами на частоту обострений и связанных с этим госпитализаций при бронхиальной астме. В исследовании принимало участие 30569 астматиков. 3894 из них были госпитализированы в связи с обострением астмы один раз в год, 1886-госпитализированы дважды. Регулярное использование поддерживающей терапии уменьшило количество госпитализаций на 31% и 39% соответственно в группах с одной и двумя госпитализациями в год. Частота обострений уменьшилась у пациентов, принимающих поддерживающую терапию кортикостероидами на протяжении четырёх лет наблюдения.
Принимая во внимание всё вышеперечисленное, хочется ещё раз подчеркнуть, что ингаляционные кортикостероиды являются единственным средством поддерживающей терапии, обеспечивающие контроль над бронхиальной астмой, то есть воздействуют на механизм заболевания. Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилятаторов (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания.При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действий системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

  1. Негалогенированные
    1. будесонид
  2. Хлорированные
    1. беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклазон Эко, Беклазон Эко Легкое Дыхание)
    2. Асмонекс)
  3. Фторированные
    1. флунизолид (Ингакорт)
    2. флутиказона пропионат(Фликсотид)

Существующие на современном рынке ингаляционные препараты были исследованы на предмет эффективности и безопасности. В результате получены данные, которые демонстрируют, что флутиказон обеспечивает лучший контроль над симптомами астмы в дозе в два раза меньшей, чем беклометазон, при сравнительных побочных эффектах.
В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКС период полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство — липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Легочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в легкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. Кроме того, добавление к поддерживающей дозе ингаляционных глюкокортикостероидов бронхорасширяющих препаратов длительного действия позволяет уменьшить дозу гормональных препаратов, необходимых для контроля над астмой, что делает наиболее обоснованным применение в качестве поддерживающей терапии комбинированных ингаляторов, содержащих как пролонгированные бронхорасширяющие, так и гормональные средства.
Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые применяются при персистирующей бронхиальной астме любой степени тяжести и по сей день остаются средствами первой линии терапии бронхиальной астмы. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять». В ряде исследований показано, что у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более.

Глюкокортикостероиды для системного применения
Глюкокортикостероиды для системного применения или системные глюкокортикостероиды (СГКС) могут применяться внутривенно небольшими дозами при обострениях астмы, перорально короткими курсами или длительно. Значительно реже используется внутривенное введение больших доз СГКС (пульс-терапия).
СГКС могут применяться длительно при неэффективности ингаляционных глюкокортикостероидов. При этом бронхиальная астма характеризуется как стероидозависимая и присваивается тяжелое течение заболевания.
Побочные действия СГКС включают, артериальную гипертензию, сахарный диабет, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью, мышечную слабость. С момента назначения СГКС следует начать терапию по предупреждению остеопороза. Для перорального применения используются преднизон, преднизолон, метилпреднизолон(Метипред), гидрокортизон. Эти препараты обладают меньшими, чем другие ГКС, минералокортикоидной активностью, нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру и относительно коротким периодом полувыведения. Длителный прием препарата триамцинолон (Полькортолон) чреват побочными эффектами, такими как развитие мышечной дистрофии, похудание, слабости, поражения желудочно-кишечного тракта. Дексаметазон не применяется длительно перорально при бронхиальной астме из-за выраженного подавления функции коры надпочечников, способности задерживать жидкости и низкого сродства к легочным рецепторам ГКС.
Важным является установление причин, приведших к необходимости данного вида лечения. Вот перечень наиболее важных из них:

  1. ятрогенные
    1. неназначение ИГКС
    2. недооценка степени тяжести на предшествующих этапах
    3. попытка контроля воспаления в период обострения низкими дозами ГКС, что приводит к назначению системных ГКС на длительный срок
    4. применение неселективных и слабоселективных ?-блокаторов (пропранолол, атенолол)
    5. неправильный подбор системы доставки для ИГКС)
    6. некорректный диагноз бронхиальной астмы, где респираторные симптомы являются следствием другой патологии (системные васкулиты, системная склеродермия, дерматомиозит, бронхолегочный аспергиллез,гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, истерия и т.д.)
    7. низкий комплайнс (взаимопонимание между врачом и пациентом)
    8. продолжающаяся экспозиция аллергенов
    1. тип II — больные с истинной стероидной резистентностью, не имеющие побочных эффектов при длительном приеме высоких доз системных глюкокортикоидов
    2. тип I — пациенты с приобретенной резистентностью, имеющие побочные эффекты от приема системных стероидов; в этом случае резистентность скорее всего можно преодолеть повышением дозы ГКС и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект.
    1. Отсутствие (менее 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов
    2. Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки
    3. Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы
    4. Отсутствие (менее 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»
    5. Нормальные или почти нормальные показатели Функции лёгких
    6. Отсутствие обострений
    1. Увеличением доз ингаляционных кортикостероидов
    2. Присоединением бронхорасширяющих препаратов длительного действия
    3. Добавление антилейкотриеновых препаратов
    4. Добавление теофиллина замедленного высвобождения
    5. Анти-IgE.
    1. Вы хотите контролировать своё заболевание
    2. Вы хотите приостановить прогрессирование бронхиальной астмы
    3. Вы хотите улучшить качество своей жизни!
  2. В 5 % случаев встречается стероидорезистентность (резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам). Выделяют два типа пациентов: При снижении дозы СГКС врач должен правильно оценить клиническую картину заболевания, предположить возможные причины стероидозависимости и назначить максимальные дозы высокоэффективных ИГКС. Обязателен контроль функций дыхания, ежедневная пикфлоуметрия и учет приема ?2-агонистов по потребности. Следует снижать СГКС постепенно на фоне приема максимальных доз ИГКС, например, уменьшая дозу не ранее чем каждые 3—4 недели, во избежание развития осложнений. Целесообразно при каждом уменьшении дозы проводитьанализ крови (нарастание СОЭ и эозинофилии может свидетельствовать о проявлении системного заболевания, в том числе васкулита), исследовать базальный уровень кортизола, так как после прекращения длительной терапии подавляющими дозами СГКС возможно развитие надпочечниковой недостаточности. Снижать дозы ИГКС допускается только после полной отмены СГКС.
    На современном этапе, каждый аллерголог при назначении лечения учитывает рекомендации GINA (The Global Initiative for Asthma). Это организация, основанная в 1993 году Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Национальным Институтом Сердца, Лёгких и Крови, а также Национальным Институтом Здоровья США. Целью лечения бронхиальной астмы является достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. Контроль определяется как:

     

    Исходя из этого, контролируемая астма требует поддерживать и находить наименьший контролируемый уровень базисной терапии ингаляционными кортикостероидами. Частично контролируемое и неконтролируемое заболевание рассматривает увеличение терапевтических мероприятий до достижения контроля, что можно получить: В заключение, обратите внимание на результаты TORCH исследования, которое проводилось на протяжении трёх лет для изучения частоты побочных явлений в группе, принимавшей комбинированный ингалятор, содержащий кортикостероиды и бронхорасширяющее средство, и контрольной группе. Кардиологические осложнения составили 0,087 по сравнению с 0,113 в контрольной группе. Вероятность переломов 6,3% по сравнению с 5,1% в контроле. Изменения плотности минерализации бедренной кости 3,2% по сравнению с контролем-3,1%. Развитие катаракты 27% по сравнению с контролем 21%. Вероятность развития пневмонии за 3 года составила 19,6% против 21% в контроле. При этом, количество обострений бронхиальной астмы было значительно выше в контрольной группе.
    Подытожив вышесказанное, зависимости от приёма кортикостероидов не существует. И только Вы участвуете в выборе принимать или нет поддерживающую терапию. Решение в любом случае должно быть осмысленным. Без поддерживающей терапии заболевание прогрессирует в силу законов развития бронхиальной астмы. Оставаясь незащищёнными, Вы каждый день находитесь в группе риска.
    Так каков же ответ на вопрос, стоит ли принимать ингаляторы, содержащие кортикостероиды, в качестве поддерживающей терапии?
    ДА, если: Подготовила Ярмолинская О.Е.
    В статье использовались материалы:
    GINA 2007;
    TORCH исследования;
    St Holgate and Sh Arshad. The year in allergy.

     

Личный кабинет

Астма - Смарт - Клуб

Войти Забыли пароль?
Регистрация

Мы лечим все аллергические заболевания

Смотреть весь список аллергических заболеваний

Видео уроки

Ингаляторы

Афоризм

Гиппократ
Первая заповедь врача: не навреди.
Гиппократ